ESD即内镜粘膜下剥离术，是在内镜下粘膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，治疗主要针对早起消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀，将病变所在粘膜剥离。切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。通过ESD可完整的切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志。

适应症

主要适用于EMR不能整片切除的超过2cm的癌前病变或淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变

一、食管病变：
1.Barrett食管

2.早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌

3.食管癌前病变：直径＜2cm的病灶采用EMR，直径＞2cm的病灶推荐ESD治疗

4.食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等

二、胃病变：
1.早期胃癌①肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。

2.癌前病变直径＜2cm的病灶采用EMR，直径＞2cm的病灶推荐ESD治疗

3.良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于有肌层的肿瘤。

三、大肠病变：
1.巨大平坦息肉 直径＜2cm的息肉采用EMR，直径＞2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。

2.粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离，来源于固有基层的肿瘤，不主张勉强剥离。

3.类癌 尚未累及肌层的直径＜2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。

术前准备

1.一般护理：术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间，给予营养丰富的食物，如富含高蛋白、各种维生素的食物。术前6-8h禁食禁水，促使胃排空，便于检查及手术。

2.知情同意：实施ESD前，术者应向患者及家属详细讲解ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险，并签署知情同意书。

3.患者准备：术前必须行凝血功能检查，包括血小板计数。凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值（INR）等 ，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予以纠正后实施ESD。对服用抗凝药的患者，需心内科医生评估原发病高危或低危风险，并酌情停药。

4.心理护理：向病人介绍术前准备，操作步骤，消除紧张、恐惧的情绪。

操作步骤：

一、标记： 对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。 对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。

二、粘膜下注射： 于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。 注射液配方，0.5ml亚甲蓝和500ml生理盐水。加入亚甲蓝使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。

三、边缘切开： 延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。 一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。 切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。 穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。

四、剥离： 用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。 根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。 可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。 随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。

五、创面处理： 对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理 较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。 对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。 术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。

手术剥离的黏膜组织标本

ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。 与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。
温馨提醒：我院每星期六郑大二附院“冯常炜”教授坐诊，各位广大胃肠病患者记得每周六之约呦！做肠镜检查记得周五提前一天来取洗肠药！感谢您们对我院消化科的信任和支持！

长葛市华健医院消化内科