由于药物治疗帕金森病3~7年后均不同程度出现明显的不良反应和疗效下降,因此人们试图用外科技术来治疗晚期耐药性帕金森病。目前一般认为,原发性帕金森病出现功能障碍即有立体定向手术指征,尤其以下两种患者。
一是患者出现影响生活的震颤且药物治疗效果不佳,此类患者适宜于丘脑毁损术;二是患者长期服用左旋多巴引起运动功能障碍,此类患者适宜于行苍白球或丘脑底核毁损术。高龄患者的手术危险性相对要高一些,脑萎缩、脑积水或小脑髓体病变对手术效果也有明显影响。
神经核团毁损术
1.立体定向丘脑毁损术:丘脑毁损术主要用于治疗震颤。丘脑腹外侧核( VL )对消除震颤是非常确切的,同时对肌强直也能达到与苍白球手术相似的效果。而腹中间核( Vim )则对震颤的消除较好,毁损丘脑 Vim 核能消除包括帕金森在内的各种原因的震颤,是治疗震颤型帕金森,同时也是原发性震颤及小脑性震颤的首选手术方法。但是,丘脑毁损术对帕金森的运动减少症几乎没有效果。 Vim 位于 AC - PC 线后4mm处, AC - PC 线旁开11~14mm, AC - PC 平面上0~2mm。术中微电极记录可见到运动相关电活动和震颤同步放电。该治疗亦可用于服用左旋多巴所致的运动功能障碍和僵直,80%~90%的患者可达根治震颤或症状基本消失。最近有一个平均观察时间为43年的报道提示:86%的患者的震颤能很好地控制。单侧丘脑毁损术未发生明显的认知功能障碍,根据不同文献报道,其手术并发症发生率为0.4%~23%,双侧丘脑毁损术因发生术后运动障碍的危险性较高,故一般不采用。
2.立体定向苍白球毁损术:一般认为苍白球毁损术能够改善帕金森的所有症状,如强直、运动徐缓、药物所致的运动障碍、肌张力障碍、静止性震颤以及步态、姿势、平衡、吞咽和言语障碍等。其中对左旋多巴所致运动障碍的疗效最为肯定。腹后苍白球( PVP )切开术,患者强直、震颤、运动徐缓均获长期良好疗效,一般认为对震颤的疗效有如丘脑毁损术。 PVP 主要是对手术对侧有效,但在一些患者也观察到了同侧症状的改善。
【手术适应证】
1.原发性帕金森病至少患有下列四个主要症状中的两个:静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌张力增高和姿势平衡障碍(其中之一必须是静止性震颤或运动迟缓)。没有小脑和锥体系损害体征,并排除继发性帕金森综合征。
2.患者经过全面和完整的药物(主要为左旋多巴)治疗、对左旋多巴治疗有明确疗效,但目前疗效明显减退,并出现症状波动(剂末和开关现象)和(或)运动障碍等不良反应。
3.患者独立生活能力明显减退,病情为中度或重度。
4.70岁以下,但年龄并非决定因素,无明显痴呆和精神症状, CT 扫描或 MRI 检查没有明显脑萎缩及脑积水。
5.在定位和确定毁损灶的大小过程中,均需要患者不断地根据医生的指令做出各种动作和报告反应,选择的患者必须能够在术中与医生完全合作。
6.相对适应证:患者已了解手术可能造成的不良后果,仍坚决要求手术者,包括术前残废严重,已长期卧床者(术后可有改善,但大多仍无独立生活能力);病情发展较快,病程在1年以下者。
【手术禁忌证】
1.有明显的精神和(或)严重智能障碍、自主神经障碍以及有假性延髓性麻痹者。
2.有严重动脉硬化、心肾疾病、高血压者。
3.药物能很好控制症状者。
4.因其他医疗问题而不能与医生合作或不能耐受手术。
5.CT或 MRI 发现有严重脑萎缩(特别是豆状核萎缩)、脑积水或局部性脑病变者。
☆ 24小时急救电话:
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